차상위 의료급여2종의 건강보험 가입자 전환 관련

청구명세서 세부작성요령 및 질의응답

1. 관련근거

○ 「국민건강보험법 시행령」 【별표2】(개정안공포21341, 2009.2.6)

○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」 (보건복지부가족부장관 고시2009-18호, 2009.2.9)

○ 「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 (보건복지부가족부장관 고시2009-19호, 2009.2.9)

2. 명세서 작성 및 요양급여비용 산정방법

□ 명세서 구분 및 작성방법

○ 명세서만 별도 구분․작성하여 일반 건강보험 진료분과 함께 청구함

○「본인부담경감대상자」 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재함

※ 공상 등 구분자

-‘E’ : 차상위 만성질환․18세미만자

-‘F’ : 차상위 장애인 만성질환․18세미만자

-‘C’ : 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자(한방병원, 한의원은 제외)

○ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용 산정(적용)방법은 건강보험 적용방법에 의함

※ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우

- 보험자 자격이 변경되므로 제도 시행일(2009.4.1일) 전․후 진료분은 분리 청구하여야 함

∙2009. 4. 1일 전(前) 진료분 : 의료급여 명세서

∙2009. 4. 1일부터 이후 진료분 : 건강보험 명세서

□ 요양급여비용 산정방법

○ 요양급여비용총액

- 01항(진찰료)～S항(특수장비)까지의 급여비용 합계를 기재

○ 본인일부부담금

▶ 외래
[ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 ]
구 분			본인부담금
			직접조제		직접조제 이외의 진료
기본(E)			1,500원		1,000원
장애인(F)		본인부담금	750원		250원
		장애인의료비	750원		750원
[ 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원, 종합병원 ]
구 분				본인부담금
만성질환자 이외자(E)				요양급여비용총액의 14%
의료급여법시행령에 따른 만성질환자(E) ※ 특정기호 V001, V003, V005, V009, V012, V013 V014, V015, V117, V027				직접조제		1,500원
				직접조제 이외의 진료		1,000원
				CT, MRI, PET 총액의 14%
중증환자(E) ※ 특정기호 : V193 【2005년 행정해석(기초의료보장팀-2810)】				직접조제		1,500원
				직접조제 이외의 진료		1,000원
				CT, MRI, PET 총액의 10%
장애인(F)	본인부담금			0
	장애인의료비			․만성질환자 이외의 자 : 요양급여비용총액의 14% ․만성질환자, 중증환자 : 1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14% (중증환자 10%)
▶ 입원
구 분				본인부담금
기본(E)				요양급여비용총액의 14%(중증환자, 정신과입원진료 10%) +기본식대20%(가산식대는 전액 청구)
장애인(F)	본인부담금			기본식대20%
	장애인의료비			요양급여비용총액의 14%(중증환자, 정신과입원진료 10%)
자연분만산모, 6세미만아동				기본식대20%

○ 청구액

- 요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 제외한 금액 기재

- 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액 기재

○ 장애인의료비

- 명세서 ‘공상등구분’ : ‘F' 기재

-「장애인의료비 지원사업」에서 지원하는 본인부담금 지원금액을 「장애인의료비」란에 기재

․외래 : 의원급 외래는 750원, 병원급이상은 본인부담금 전액 지원

․입원 : 종별불문 본인부담금 전액 지원(단, 식대는 제외)

․약국 : 없음

※ 요양급여비용 청구 및 통보시 서식 활용방안

- 청구 : ‘장애인의료비’란에 해당금액을 기재

☞ 단, 질병군 전산매체는 ‘09. 6월말 청구분까지 지원금란 활용하여 청구 가능

- 심사결과통보서, 정산심사내역서 통보 : ‘장애인의료비’란으로 통보

☞ 단, EDI 통보기관은 종전서식으로 청구시 지원금란으로 통보

- 보장기관(시․군․구)에 장애인의료비 통보 및 사후관리

․장애인기금에서 계속 지원(건보재정으로 흡수되지 않고 보장기관에서 관리)

․건보공단에서 보장기관으로 장애인의료비 통보

(수진자의 보장기관기호는 건보공단에서 확인후 통보하므로 요양급여비용       청구시 요양기관에서 별도 표기할 필요 없음)

□ 기 타

○ 서식개정 시기

- 시행은 ‘09. 4. 1일 진료분 기준이지만 요양기관 준비기간 감안, ’09. 6.30일 청          구분까지는 서식변경 없이 종전 서식으로 청구할 수 있음

- 서면청구의 경우 서면서식에 장애인의료비, 직접조제횟수 및 진찰횟수 기재토    록 서식변경 필요

단, 명세서서식 바뀔때까지는 기존 서식 여백에 별도 표기함

3. 세부작성요령

□ 외래 정액본인부담액 산정방법

○ 기재대상 : 의원급, 병원급, 종합병원에만 해당

○ 명세서 ‘공상등구분’ : ‘E' 기재

○ 특정내역 구분코드 ‘MT020’란에 ‘원내 직접조제․투약횟수’ 반드시 기재

[예시1] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A한의원 외래에 내원하여 원내조제 없이 검사, 시술만을 실시한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	특정내역기재란
					MT020
E		16,000	1,000	15,000	기재하지 않음

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	직접조제횟수란
E		16,000	1,000	15,000	기재하지 않음

[예시2] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A한의원 외래에 내원하여 원내조제에 의한 투약, 검사, 시술을 실시한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	특정내역구분코드
					MT020
E		20,000	1,500	18,500	01

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	직접조제 횟수란	특정내역
E		20,000	1,500	18,500	01	기재하지 않음

□ 직접조제 횟수 기재방법

○ 명일련 특정내역구분코드 'MT020' 항목설명란 문구 변경

구분코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT020

원내 직접조제․투약횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품(경구, 외용제, 주사제 등)을 원외처방전 발행 없이 원내에서 직접조제․투약하는 경우 직접 조제․투약 횟수를 기재

다만, 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이루어진 경우는 기재하지 않음

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원(치과의원, 한의원, 보건의료원 포함) 외래진료 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 및 종합병원에서 「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

<기재 대상>

○ 기재목적 : 외래진료시 정액본인부담금이 직접조제 여부에 따라 달라짐

○ 기재대상

- 의원급 : 외래진료시 의약품 또는 한약 및 한약제제 직접조제한 경우

- 병원급 및 종합병원 :「의료급여법 시행령」에 따른 만성질환자의 외래진료시 의약                           품 또는 한약 및 한약제제 직접조제한 경우

※ ‘그 밖의 외래진료’인 경우에는 기재하지 않음

○ 건강보험법시행령 별표2 제3호라목2)에 의한 ‘그 밖의 외래진료’란

- 원내 직접조제와 처방전발급이 함께 이루어진 경우

- 원내 직접조제없이 처방전발급만 이루어진 경우

- 원내 직접조제 또는 처방전발급이 없는 경우

□ 진찰횟수 산정방법

○ 명일련 특정내역구분코드 'MT029' 신설

구분코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT029

진찰횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래진료 시 동일한 상병에 대하여 1일 2회 이상 진찰을 한 경우 진찰횟수를 기재

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원(치과의원, 한의원, 보건의료원 포함) 외래진료 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 및 종합병원에서 「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

<기재 대상>

○ 기재목적 : 외래 정액본인부담금 산정 관련 진찰횟수 및 직접조제횟수에 따라              본인부담금이 달라짐

○ 기재대상

- 의원급 : 외래진료시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우

- 병원급 및 종합병원 :「의료급여법 시행령」에 따른 만성질환자가 외래진료시 동일한                         상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우

[예시] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A한의원 외래에 동일 상병으로 2회 내원 진찰, 원내조제에 의한 투약, 시술을 받은 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		진찰료	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
						MT020	MT029
E		1회	20,000	3,000	17,000	01	02

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		진찰료	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	직접조제횟수란	진찰횟수란
E		1회	20,000	3,000	17,000	01	02

□ 장애인의료비 산정방법

○ 명세서 ‘공상등구분’ : ‘F' 기재

○「장애인의료비 지원사업」에서 지원하는 본인부담금 지원금액을 기재

○ 요양급여비용 청구 및 통보 시 서식 활용방안

- 청구 : ‘장애인의료비’란에 해당금액을 기재

☞ 단, 질병군 전산매체는 ‘09. 6월말 청구분까지 지원금란 활용하여 청구 가능

- 심사결과통보서, 정산심사내역서 통보 : ‘장애인의료비’란으로 통보

☞ 단, EDI 통보기관은 종전서식으로 청구시 지원금란으로 통보

[예시 1] 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A한의원 외래에 내원하여 원내조제 없이 시술, 검사만 실시한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	특정내역기재란
						MT020
F		16,000	250	750	15,000	기재하지 않음

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	직접조제횟수란
F		16,000	250	750	15,000	기재하지 않음

[예시 2] 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 B한의원 외래에 내원하여 원내조제에 의한 투약, 시술, 검사를 실시한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	특정내역기재란
						MT020
F		20,000	750	750	18,500	01

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	직접조제횟수란
F		20,000	750	750	18,500	01

3. Q&A

연번	질 의	답 변
1	의원급 외래에서 의약품 또는 한약(한약제제)를 ‘직접조제’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,500원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수 기재함
2	의원급 외래에서 ‘그 밖의 외래진료’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 기재하지 않음 ※그 밖의 외래진료란 - 원내 직접조제와 처방전발급이 함께 이루어진 경우 - 원내 직접조제없이 처방전발급만 이루어진 경우 - 원내 직접조제 또는 처방전발급이 없는 경우
3	「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 종합병원, 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 외래에서 의약품 또는 한약(한약제제)를 ‘직접조제’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,500원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수 기재함 ○ 특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호를 기재함 ※ 특정기호 : 건강보험 본인일부부담금 산정특례 특정기호와 구분 필요함
4	「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 종합병원, 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 외래에서 ‘그 밖의 외래진료’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수는 기재하지 않음 ○ 특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호를 기재함
5	「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자인 만성신부전증 환자가 외래진료시 특정기호 기재여부	○ 의원급 외래 : 기재안함
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 특정기호 'V001' 기재 필요 (정액 본인부담금에 해당되므로)
		○ 종합전문요양기관 : 기재안함
6	의원급 외래에서 1일 내원하 동일상병으로 2개과 진료후 각각 직접조제를 받은 경우 청구방법 (진찰료 1회 산정한 경우)	○ 본인일부부담금란에 3,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 2회로 기재함 ○ 특정내역구분코드 MT029에 진찰횟수를 2회로 기재함
7	의원급에서 본인일부부담금 단수 절사 방법	○ 건강보험과 동일하게 100원 미만 절사한 금액으로 산정함
8	6세미만 외래 본인부담율 성인의 70% 적용여부	○ 적용안함
9	의약분업예외환자가 병원급이상 요양기관의 외래에서 원내조제시 약가총액에 대한 본인부담율 30% 적용여부	○ 적용안함

1) 외래 본인부담 산정 관련

연번	질 의	답 변
1	입원진료시 본인부담 산정방법	○ 가산식대 - 가산식대전액을 청구함(본인부담액 없음)
		○ 기본식대 - 기본식대총액의 20% 본인부담함
		○ 특수장비총액(CT, MRI, PET 등)을 포함한 요양급여비용총액(식대 제외)의 14% 본인부담함 (중증환자, 정신과입원진료 10%)
2	정신과 낮병동 청구방법	○ 입원 명세서에 청구하며 정신과 입원진료에 해당되어 본인부담율 10%임 - 특정기호 ‘F007’을 함께 기재함
3	신생아(조산아, 저체중 출생아 포함) 입원진료시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ‘F005’ 기재함
4	6세미만 아동(신생아 제외)입원진료시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ‘F004’ 기재함
5	자연분만 입원진료시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ‘F001’ 기재함

2) 입원 본인부담 산정 관련

연번	질 의	답 변
1	MT020(원내직접조제․투약횟수) 청구방법 ⇒ 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자인 만성신부전증 환자가 외래에 내원하여 원외처방없이 원내주사만 1회 투여한 경우	○ 의원급 외래 - 본인일부부담금 : 1,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 ※기재대상 : 외래진료시 의약품 또는 한약 및 한 약제제 직접조제한 경우
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 본인일부부담금 : 1,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 특정기호 ‘V001’ 함께 기재필요 ※ 기재대상 : 「의료급여법 시행령」에 따른 만성질환 자의 외래진료시 의약품 또는 한약 및 한약제제 직접조제한 경우
		○ 종합전문요양기관 : 기재안함
2	MT029(진찰횟수) 청구방법 ⇒ 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자인 만성신부전증 환자가 외래에 내원하여 일반외과에서 골절로 진찰만 하고 동일 상병으로 정형외과에서 진료후 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우	○ 의원급 외래 - 진찰료 : 1회 산정 - 본인일부부담금 : 2,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 진찰횟수 2회 기재 ※기재대상 : 외래진료시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 진찰료 : 1회 산정 - 본인일부부담금 : 2,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 진찰횟수 2회 기재 - 특정기호 ‘V001’ 기재 ※기재대상 : 의료급여법 시행령」에 따른 만성질환자가 외래진료시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
		○ 종합전문요양기관 : 기재안함

3) 특정내역구분코드 기재 관련

연번	질 의	답 변
1	장애인의료비 지원 내용	○ 의원급 외래 - 본인부담액 중 750원 지원(본인부담액 불문) - CT,MRI,PET 본인부담액 : 지원안함 ○ 의원급 입원, 병원급이상 입원․외래 - 본인부담액 전액 지원(단, 식대 제외) - 기본식대는 20%는 본인부담함 ○ 약국 : 지원안함
2	장애인의료비 청구방법	○ 공상등구분 : F 기재 ○ 장애인의료비란에 해당금액을 기재 ☞ 단, 질병군 전산매체는 종전서식으로 청구시 ‘09. 6월말 청구분까지 지원금란 활용하여 청구 가능
3	장애인의료비 심사결과 등 심평원에서 요양기관 통보 방법(EDI 통보기관)	○ 개정서식(version 069)으로 청구시 장애인의료비란으로 통보 ☞ 단, 종전서식으로 청구시 지원금란으로 통보
4	장애인의료비 청구시에 보장기관기호 기재 여부	○ 장애인의료비의 보장기관통보는 건보공단에서 담당하므로 요양기관에서 별도 표기 없이도 건보공단에서 확인하여 보장기관에 통보함

4) 장애인의료비 산정 관련

연번	질 의	답 변
1	차상위 2종 18세 미만 수급권자가 동일 입원기간 중 18세이상이 된 경우 청구방법	○ 만18세 전․후로 명세서 분리청구 필요
2	차상위 본인부담경감대상자이면서 보훈국비환자 동시 자격자인 경우 청구방법	○ 보훈기금 지원을 우선 적용함

5) 차상위2종 자격 관련

연번	질 의	답 변
1	입원 진료내역에서 가산식대 조정이 발생한 경우 심사결과통보서에 조정사유코드 통보방법	○ 가산식대 조정내역이 발생한 경우 종전심사 조정코드 형식(알파벳)과 달리 숫자 ‘3’으로 통보

6) 조정사유코드 통보 관련